inscription | Savage Minko

Nom de l'élève

Prénom de l'élève

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Sexe

Féminin

Masculin

Non renseigné

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone de l'élève (si majeur)

Email de l'élève (si majeur)

Nom du contact principal

Prénom du contact principal

Lien avec l'élève

Père

Mère

Tuteur légal

Autre

Téléphone portable (contact principal)

Email (contact principal)

Nom du contact secondaire (facultatif)

Prénom du contact secondaire

Téléphone (contact secondaire)

Nom et prénom — personne à contacter en cas d'urgence

Téléphone (urgence)

Catégorie de cours

Cours parent-enfant — 2 à 4 ans

Cours enfant — 5 à 8 ans

Cours junior — 9 à 12 ans

Cours ado — 13 à 16 ans

Cours adulte — 17 ans et plus

Niveau déclaré

Débutant

Intermédiaire

Avancé

Disciplines déjà pratiquées et durée de pratique

Jour(s) préféré(s)

Horaire(s) souhaité(s)

Problème de santé ou traitement médical à signaler ?

Non

Oui

Si oui, préciser (santé / traitement)

Allergie(s) connue(s)

Appareil orthopédique ou opération récente ?

Non

Oui

Si oui, préciser (orthopédique / opération)

Formule choisie

Cours 1h/semaine — 330 €

Cours 1h30/semaine — 410 €

Cours 2h/semaine — 450 €

Modalité de paiement

En 1 fois

En 2 fois

En 3 fois

Mode de règlement

Espèces

Chèque

Virement bancaire

Droit à l'image — cochez une case

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